Caso-clinic-text-3

Realizado teste Next Generation Sequence (NGS) das lesões pulmonares, em 12/05/2022, oncofoco ampliado. Apresentava PI3KCA p.HIS 1047Arg e HRAS, pGLY 12 Asp. PDL1 > 10%. Realizada proposta de radiocirurgia estereotáxica corpórea (SBRT, do inglês, Stereotactic Body Radiation Therapy) no sítio operado com radioterapia dose total de 40 gy em cadeia mamária interna esquerda e região de hilo pulmonar direito, em 20/05 e 03/06/2022, respectivamente.

Após término de radioterapia, iniciado tratamento com gencitabina + carboplatina e pembrolizumabe, sendo pembrolizumabe feito isolado durante e após radioterapia, por quatro ciclos (16/06 a 18/08/2023), a fim de evitar toxicidade pulmonar por sensibilização aos agentes quimioterápicos. Em seguida, gemcitabina + carboplatina e pembrolizumabe, num total de nove ciclos (08/04/2022 a 12/01/2023). Nesse ínterim, apresentou lesão cutânea dorso lombar ressecada (17/12/2022), sendo identificado carcinoma pouco diferenciado com diferenciação escamosa infiltrando derme e tecido adiposo (ck7+, ck5/6+ p63 +, p40 +, GATA3+fraco, ck20 – cdx2 – RE – RP – HER-2 – SOX-10--, ttf1-, Napsina A--).

Pela recidiva, foi reestadiada com exames de ressonância magnética (RNM) do crânio, negativo para metástases e novo PET-CT: 04/01/2023 (Figura 2) – lesão sólida na parede torácica anterior esquerda, em região paraesternal, com envolvimento dos 2º, 3º e 4º espaços intercostais e sinais de erosão óssea esternal e infiltração das respectivas cartilagens, medindo cerca de 4,8 x 2,2 x 4,6 cm (media 1,8 x 1,6 cm) (SUV = 13,4. Anterior: 7,8); nódulo pulmonar no lobo superior do pulmão direito, peri-hilar, com infiltração do interstício peribroncovascular adjacente, medindo cerca de 2,8 x 2,0 cm (media 1,0 cm), (SUV = 19,1. Anterior = 6,4). Associam-se opacidades do parênquima pulmonar adjacente (SUV de até 3,3); nódulo pulmonar de 1,1 cm no segmento superior do lobo inferior direito (SUV = 2,4); bandas parenquimatosas no ápice do pulmão direito e segmento superior do lobo inferior ipsilateral, com material de densidade metálica de permeio, correspondendo a locais de manipulação prévia (SUV de até 1,9. Anterior de até 2,3), de natureza inflamatória; paredes de cavidade cirúrgica em região dermoepidérmica lombar mediana (SUV = 5,3).

Área focal em meio a atelectasia pulmonar no segmento apical do lobo superior direito, com material espontaneamente hiperatenuante, este possivelmente relacionado a manipulação cirúrgica prévia, de avaliação morfológica limitada neste estudo sem injeção de contraste (SUV máx: 9,6). Redução do hipermetabolismo glicolítico em: linfonodo na cadeia torácica interna esquerda, medindo atualmente 1,2 cm – media 1,6 cm no menor eixo transverso (SUV máx atual: 3,2/prévio: 7,8). Estabilidade do hipermetabolismo glicolítico em: banda atelectásica no lobo inferior direito com áreas hiperdensas de permeio, possivelmente relacionado a manipulação cirúrgica prévia (SUV máx atual: 2,7/prévio: 2,3). Não mais se caracteriza o nódulo pulmonar descrito no lobo superior direito. Resolução do hipermetabolismo glicolítico em: leito cirúrgico de mastectomia esquerda e em trajeto de manipulação cirúrgica no hemitórax direito.

O câncer de mama metaplásico triplo-negativo metastático (CMMTNm) é uma variante rara do câncer de mama terapeuticamente desafiadora e agressiva. O CMMTNm é definido pela presença histológica de pelo menos dois tipos celulares, tipicamente componentes epiteliais e mesenquimais. Essa variante abriga um fenótipo de câncer de mama triplo-negativo (CMTN), mas tem prognóstico pior e menor sobrevida em comparação com o CMTN. Atualmente, não há diretrizes de tratamento padronizadas especificamente para metaplastic breast cancer (MpBC). No entanto, estudos anteriores descobriram que o CMMTNm normalmente apresenta alterações moleculares na transição epitelial para mesenquimal, amplificação do receptor do fator de crescimento epidérmico, sinalização PI3K/Akt, sinalização de óxido nítrico, sinalização Wnt/β-catenina, resposta imune alterada e ciclo celular desregulado.¹

Infelizmente, o CMMTNm carrega um prognóstico pior em comparação com o CMTN não metaplásico, tem o dobro do risco de recorrência e tem uma sobrevida livre de doença e sobrevida global (OS) mais curta que o CMTN não metaplásico.² O termo “carcinoma metaplásico” foi publicado pela primeira vez por Huvos e cols., em 1973.³ Devido à sua natureza rara e agressiva, houve muitas limitações em delinear completamente as características molecular e genética do CMMTNm. No entanto, um número emergente de estudos de caso de CMMTNm, tecnologia aprimorada em pesquisa e maior conscientização sobre essa rara neoplasia de mama, permitiram que médicos e pesquisadores obtivessem melhor compreensão sobre morfologia, prognóstico, alterações moleculares e possíveis opções de tratamento.¹

O estudo Ascent fase 3, publicado no New England Journal of Medicine,⁴ avaliou o sacituzumabe govitecana em comparação com a quimioterapia de agente único de escolha do médico (eribulina, vinorelbina, capecitabina ou gencitabina) em pacientes com CMTN metastático (CMTNm) recidivante ou refratário a partir de segunda linha. O desfecho primário foi a sobrevida livre de progressão (PFS, do inglês progression-free survival). Os pacientes foram estratificados na randomização de acordo com o número de regimes de quimioterapia anteriores para doença avançada (2 ou 3 vs. > 3), a presença de metástases cerebrais conhecidas no início do estudo (sim vs. não) e região geográfica (América do Norte vs. restante do mundo). O tratamento foi continuado até a progressão da doença, efeitos tóxicos inaceitáveis, retirada do estudo ou morte, o que ocorresse primeiro, não sendo permitido cross over de subgrupos de tratamento.⁴

A escolha de seguir com sacituzumabe govitecana é respaldada pelos principais guidelines, European Society for Medical Oncology (ESMO) e National Comprehensive Cancer Network (NCCN), que recomendam tratamento preferencial com sacituzumabe govitecana para CMTNm a partir de segunda linha.^5-8